Raportin arvion mukaan 31 prosenttia newyorkilaisista maksaisi enemmän 'yhden maksajan' terveyssuunnitelmasta

Lähes joka kolmas newyorkilainen joutuisi kohtaamaan korkeammat kustannukset ehdotetun yhden maksajan terveyssuunnitelman puitteissa, ja puolet huonommassa asemassa olevista olisi pieni- tai keskituloisia, Empire Centerin uuden raportin mukaan .

Raportissa korostetaan vähän huomioituja tietoja RAND Corporationin New Yorkin terveyslakia koskevasta analyysistä, jonka mukaan 31 prosenttia newyorkilaisista maksaisi enemmän terveydenhuollosta yhden maksajan alaisina.

Enemmän maksavien joukossa olisi lähes puolet työssäkäyvistä köyhistä – ihmiset, jotka ovat alle 200 prosenttia köyhyysrajasta –, jotka ovat jo oikeutettuja ilmaiseen tai lähes ilmaiseen vakuutusturvaan Medicaidin, Child Health Plusin ja Essential Planin kautta. Monilla näiden ohjelmien edunsaajilla on työpaikka, ja jos he maksaisivat edes pienen määrän palkkaveroa, he näkisivät nettotappion.

New Yorkin asukkaille, joilla on työnantajan rahoittama vakuutus, raportti arvioi tulojen kääntöpisteet, joissa yhden maksajan verot ylittäisivät nykyiset vakuutusmaksut. Yksinäisille työntekijöille, joilla ei ole lapsia, käännekohta olisi noin 78 000 dollarin tulot; tämän summan yläpuolella he joutuisivat tyypillisesti kohtaamaan korkeampia kustannuksia kuin nyt.

Nämä ovat muun muassa julkaisussa Älä vahingoita: New Yorkin yhden maksajan tapaus, Bill Hammondin, Empire Centerin terveyspolitiikan johtajan, tiedote. Raportissa esitetään yhteenveto siitä, miten New Yorkin terveyslaki toimisi, ja tarkastellaan sen todennäköisiä vaikutuksia terveydenhuoltojärjestelmään, valtion budjettiin, talouteen laajemmin ja tavallisiin kansalaisiin.

Katso koko raportti alta.

TIIVISTELMÄ

New Yorkin osavaltion lainsäädäntöelin on noussut keskeiseksi foorumiksi valtakunnallisessa keskustelussa yhden maksajan terveydenhuollosta.

Albanyssa käytävä keskustelu keskittyy ehdotettuun New Yorkin terveyslakiin, jolla perustettaisiin valtion ylläpitämä veronmaksajien rahoittama globaali terveyssuunnitelma, jonka tarkoituksena on korvata kaikki olemassa olevat sekä julkiset että yksityiset vakuutukset.

Assembly Healthin puheenjohtaja Richard Gottfried esitteli lain ensimmäisen kerran vuonna 1992, ja se on hyväksynyt yleiskokouksen viimeisen neljän vuoden aikana, ja sillä on laaja tuki senaatin äskettäin asetetuissa demokraattien enemmistöissä.

Lainsäädäntö ehdottaa, että 20 miljoonan newyorkilaisen – mukaan lukien 1,1 miljoonaa tällä hetkellä vakuuttamatonta – sairaanhoitolaskuista katettaisiin 100 prosenttia ilman omavastuumaksuja, palveluntarjoajien valinnanrajoituksia ja korvausvaatimusten ennakkohyväksyntää.

Vakuutusmaksujen sijaan, jotka poistettaisiin, tämä suurempi ja anteliaampi järjestelmä rahoitettaisiin osavaltion hallituksen keräämillä lisäveroilla.

Kannattajat väittävät, että suunnitelma vähentäisi menoja kokonaisuudessaan – ja maksaisi vähemmän kuin vallitseva tilanne kaikille muutamille varakkaille – mutta tarjoisi silti runsaasti rahaa osavaltion terveydenhuoltojärjestelmän kukoistamiseen.

Se kuulostaa liian hyvältä ollakseen totta – koska se on sitä.

Todellisuudessa yhden maksajan kustannukset ja riskit olisivat paljon suuremmat ja hyödyt paljon pienemmät kuin sen kannattajat väittävät. Lakaistava ja pakottava jopa kansainvälisten standardien mukaan, hallituksen valvoma suunnitelma rikkoisi vanhaa lääketieteellisen hoidon periaatetta: Ensinnäkin, älä vahingoita.

Harkitse vain muutamia seurauksia:

• Järjestelmä, joka kattaa enemmän ihmisiä ja päästää eroon olemassa olevista kustannusten hallinnasta – ilman palveluntarjoajan maksujen leikkaamista – väistämättä nostaisi terveydenhuoltomenoja, ei laskeisi.
• Kun otetaan huomioon vaadittavat kohtuuttomat veronkorotukset, merkittävä osa newyorkilaisista maksaisi enemmän kattavuudesta kuin nyt, ja monet, elleivät useimmat, olisivat pieni- tai keskituloisia.
• Vaikka kokonaiskulutus pidettäisiin vakaana, siirtyminen valtion ohjaamiin hintoihin häiritsisi tulovirtoja koko terveydenhuoltoalalle, joka edustaa lähes viidesosaa taloudesta, ja heikentäisi saatavuutta ja laatua.

Samaan aikaan yksi maksaja antaisi huomattavasti enemmän valtaa ja rahaa osavaltion hallituksen käsiin, joka on tunnetusti altis korruptiolle ja tehottomuudelle. Terveydenhuolto hallitsisi Albanyn aikaa ja rahaa muiden prioriteettien, kuten koulutuksen ja infrastruktuurin, ulkopuolelle.

Ironista kyllä, painostus yksittäisen maksajan käyttöön tulee aikana, jolloin New Yorkin vakuuttamaton korko on pudonnut historiallisen alhaiselle 6 prosenttiin. Monet niistä 1,1 miljoonasta, joilla ei edelleenkään ole kattavuutta, olisivat oikeutettuja maksuttomaan tai tuettuun kattamiseen olemassa olevista hallituksen ohjelmista.

Tämä tarkoittaa, että suurin osa yhden maksajan käyttöönoton edellyttämistä rahoista, ponnisteluista ja häiriöistä omistettaisiin ihmisille, joilla on jo vakuutus – ja jotka joutuisivat vaihtamaan sen halutessaan tai ei.

Osavaltioiden lainsäätäjien, jotka haluavat parantaa terveydenhuoltojärjestelmää, tulisi keskittyä mitattuihin, käytännöllisiin ratkaisuihin, jotka on suunnattu selkeisiin tarpeisiin - eikä yhden maksajan kalliisiin ja riskialttiisiin radikaaleihin leikkauksiin.

TAUSTA

Osavaltion lainsäätäjässä vireillä olevan yhden maksajan terveyssuunnitelman, joka tunnetaan nimellä New Yorkin terveyslaki, esitteli ensimmäisen kerran Assemblyn terveyskomitean puheenjohtaja Richard Gottfried, D-Manhattan, vuonna 1992.^yksi

Nykyisessä muodossaan^kaksise laatisi valtion ylläpitämän terveyssuunnitelman, joka tarjoaa kattavan lääketieteellisen kattavuuden – mukaan lukien sairaalassaolot, lääkärikäynnit, reseptilääkkeet, laboratoriotestit jne. – kaikille New Yorkin asukkaille maahanmuuttajastatuksesta riippumatta. Joulukuussa 2018 lakiehdotuksessa vaadittiin suunnitelman laatimista pitkäaikaishoidon kattavuuden lisäämiseksi myöhemmin; Gottfried on äskettäin sanonut aikovansa päivittää lakiehdotuksen sisältämään pitkäaikaishoidon heti alussa.³

Valtion ylläpitämä suunnitelma ei sisältäisi omavastuumaksuja, rinnakkaisvakuutusta tai omavastuuta. Edunsaajat voivat hakeutua hoitoon valitsemansa palveluntarjoajan luo ilman lähetettä tai ennakkolupia.

Suunnitelma korvaisi kaikki nykyiset vakuutusmuodot, mukaan lukien liittovaltion Medicare-ohjelma yli 65-vuotiaille asukkaille ja osavaltion liittovaltion Medicaid-ohjelma pienituloisille ja vammaisille. Jos tarvittavia liittovaltion poikkeuksia ei ole saatavilla, osavaltio tarjoaisi kattavan kattavuuden täydentämään olemassa olevia Medicaren ja Medicaidin etuja.

Uuden järjestelmän rahoitus sisälsi sen, mitä valtio jo käyttää Medicaid-, Child Health Plus -ohjelmiin ja muihin ohjelmiin, ja jos mahdollista, sen, mitä liittovaltio käyttää Medicaid- ja Medicare-saajille New Yorkissa.

Vakuutusmaksujen sijaan yksityishenkilöt ja yritykset maksaisivat kaksi uutta veroa, palkkatuloista ja palkan ulkopuolisista tuloista. Lainsäädäntö ei täsmennä sulkuja tai hintoja, ja vaatii kuvernööriä ehdottamaan näitä yksityiskohtia osana seuraavaa budjettiaan lakiesityksen hyväksymisen jälkeen. Siinä täsmennetään, että molempien verojen tulee olla asteittain porrastettuja, korkeammista tuloista perittävä korkeampi prosenttiosuus, ja että palkkaveron kustannukset tulisi jakaa siten, että työnantajat maksavat 80 prosenttia ja työntekijät 20 prosenttia.⁴

Lakiehdotuksessa ei anneta yksityiskohtaista ohjeistusta siitä, kuinka paljon palveluntarjoajille maksettaisiin – vain, että heidän palkkionsa ovat kohtuullisia ja suhteutettuja kohtuullisesti kustannuksiin, jotka aiheutuvat terveydenhuollon tehokkaasta tuottamisesta ja terveydenhuollon riittävän ja saavutettavan tarjonnan varmistamisesta.

Siinä sanotaan, että maksu olisi aluksi maksullinen, mutta valtuuttaa valtion siirtymään käyttämään vaihtoehtoisia maksumenetelmiä, kuten maailmanlaajuisia tai pääomitettuja maksuja, joiden tarkoituksena on parantaa laatua, tehokkuutta ja innovaatioita. Se myös valtuuttaa palveluntarjoajat järjestäytymään kollektiivisiin korkoneuvotteluihin valtion kanssa.

Palveluntarjoajia estetään ottamasta vastaan ​​lisämaksuja New Yorkin suunnitelmaan ilmoittautuneiden hoitamisesta. Vakuutuksenantajat eivät myöskään voisi tarjota mitään valtion suunnitelman kattamia etuja, mikä käytännössä kieltäisi yksityisen vakuutuksen. Vakuutusyhtiöiden siirtymään joutuneet työntekijät olisivat oikeutettuja valtion rahoittamaan uudelleenkoulutukseen ja työharjoitteluun.

Suunnitelmaa valvoisi 28-jäseninen johtokunta, jonka kuvernööri nimittäisi eri sidosryhmien ja lainsäädäntöjohtajien suositusten perusteella.

Lakiehdotuksessa ei täsmennetä, milloin suunnitelma tulee voimaan, vaan jätetään terveysvaltuutetun päätettäväksi yksityiskohdat toteutusaikataulusta.

Jollain tapaa ehdotus on laajempi kuin muiden maiden yhden maksajan suunnitelmat. Kanadalainen järjestelmä ei esimerkiksi kata reseptilääkkeitä ja hammashoitoa, ja kaksi kolmasosaa kanadalaisista ostaa lisävakuutuksia näitä kuluja varten.⁵Yhdistyneessä kuningaskunnassa kansalliseen terveyspalveluun ilmoittautuminen ei ole pakollista, ja noin 11 prosenttia ihmisistä valitsee yksityisen suojan.⁶

Muissa kehittyneissä maissa, joissa kattavuus on lähes yleinen, kuten Sveitsissä, on hybridi-, usean maksajan järjestelmät, joissa yhdistyvät valtion ylläpitämät tai tuetut suunnitelmat pakollisiin yksityisiin vakuutuksiin.⁷

Myös epätavallinen, ellei ainutlaatuinen, on New Yorkin terveyslain lupaus kattavasta kattavuudesta ilman omavastuuosuutta tai omavastuuta, mikä on normi muiden maiden järjestelmissä.⁸

New Yorkin terveyslaki hyväksyi demokraattien johtaman yleiskokouksen vuonna 1992, ensimmäisenä vuonna, kun se otettiin käyttöön, sitten taas vuosina 2015, 2016, 2017 ja 2018. Viimeisimmässä äänestyksessä, 14. kesäkuuta 2018, laki hyväksyttiin 91- 46.⁹

Lakiesitys ei koskaan tullut senaatin puheenvuoroon, joka oli ollut republikaanien hallinnassa. Sillä on kuitenkin laaja tuki demokraattien keskuudessa, jotka saivat enemmistön vuoden 2018 vaaleissa.

ARVIOINTI HINTATARKEET

New Yorkin terveyslain täytäntöönpano olisi valtavan kallista osavaltion hallitukselle, mutta sen kustannuksista on vähän yksimielisyyttä.

Albanylta puuttuu muodollinen järjestelmä ehdotetun lainsäädännön verotuksellisten vaikutusten arvioimiseksi, kuten kongressissa ja joissakin osavaltion lainsäädäntöelimissä on rutiinia. Lisäksi säädöksestä puuttuu tärkeitä yksityiskohtia - kuten veroprosentit, palveluntarjoajan maksut ja kustannusten hallintamenetelmät - mikä tekee tarkan ennustamisen mahdottomaksi.

Huolimatta monista tuntemattomista, lakiesityksen kannattajat ovat kuitenkin vakuuttaneet, että heidän suunnitelmansa vähentäisi dramaattisesti terveysmenoja ja säästäisi rahaa suurimmalle osalle newyorkilaisia.
Näitä väitteitä tehdessään Gottfried ja muut kannattajat ovat tukeutuneet ensisijaisesti arvioihin, jotka on julkaistu Amherstin Massachusettsin yliopiston taloustieteen osaston puheenjohtajan Gerald Friedmanin vuonna 2015 julkaisemassa valkoisessa kirjassa.¹⁰

Friedman, joka on yksi maksajan käsite, ennusti, että New Yorkin terveyslaki vähentäisi osavaltion yleisiä terveydenhuoltomenoja 45 miljardilla dollarilla eli 16 prosentilla. Hän arvioi lisäksi, että suunnitelma voitaisiin rahoittaa 92 miljardin dollarin veronkorotuksilla.

Se merkitsisi yli kaksinkertaistamista valtion kokonaisverorasitukseen. Silti Friedman arvioi, että 98 prosenttia newyorkilaisista säästäisi rahaa verrattuna siihen, mitä he nyt maksavat vakuutusmaksuista.

Friedmanin analyysi perustui kuitenkin kyseenalaisiin oletuksiin.^yksitoistaHän piti itsestäänselvyytenä, että liittovaltion hallitus myöntäisi kaikki tarvittavat poikkeukset, jotka Trumpin hallinto on sanonut kieltävänsä. Hän oletti myös, että valtion virkamiehet neuvottelevat onnistuneesti suuria alennuksia huumeista ja että hallinnolliset säästöt olisivat suurempia kuin muiden asiantuntijoiden ennustamat.

Skeptisemmän analyysin teki Avik Roy Foundation for Research on Equal Opportunity -järjestöstä.¹²Toukokuussa 2017 julkaistussa raportissa Roy ennusti, että hoitomaksut ja käyttö nousevat, että hallinnolliset säästöt olisivat suhteellisen pieniä ja että liittovaltion vapautukset evättäisiin. Hän arvioi, että suunnitelma vaatisi yhteensä 226 miljardin dollarin veronkorotuksia ensimmäisenä vuonna, mikä noin nelinkertaistaisi osavaltion kokonaisverotulot.

Näiden kahden aikaisemman raportin arvioiden väliin putoaminen oli New Yorkin osavaltion terveyssäätiön tilaama RAND Corporationin analyysi.¹³

RAND-raportin laatijat ennustivat, että terveydenhuollon kokonaiskulut pysyvät suunnilleen ennallaan – putoavat 3 prosenttia ensimmäisten 10 vuoden aikana – ja laajennetun kattavuuden ja rikkaampien etujen kustannukset kompensoivat karkeasti hallinnon säästöjä.

Niiden arvioitu vuotuinen hintalappu alkaisi 139 miljardista dollarista yhdistettyinä veronkorotuksiin, mikä on 156 prosentin nousu nykyiseen verrattuna.

Kuten kirjoittajat myönsivät, RAND-analyysi perustui erittäin epävarmiin oletuksiin - esimerkiksi pitäen itsestään selvänä, että osavaltio saisi liittovaltion poikkeuksia.

Koska RANDin ennusteet osuvat useiden arvioiden keskelle ja koska niitä pidetään puolueettomina, ne muodostavat perustan suurelle osalle seuraavaa analyysiä – pitäen mielessä, että todelliset kustannukset voivat hyvinkin olla korkeammat.

KUKA HYÖTY, KUKA MAKSAA?

New Yorkin terveyslain kannattajat väittävät, että yhden maksajan suunnitelma takaisi yleisen kattavuuden ja säästäisi rahaa.

Itse asiassa kumpikaan tulos ei ole varma - tai edes todennäköinen.

Yksittäisen maksajan mukaan asukkaiden olisi silti rekisteröidyttävä virallisesti saadakseen etuja. Kokemus osoittaa, että monet ihmiset eivät rekisteröidy, vaikka valtio tarjoaa heille ilmaisen tai lähes ilmaisen suojan.

Suurimman osan viimeisen viiden vuoden ajan valtio on aktiivisesti kannustanut mahdollisimman monia ihmisiä liittymään Medicaidiin, Child Health Plusiin tai vuodesta 2016 lähtien Essential Planiin. Kaksi ensimmäistä ohjelmaa ei veloita palkkioita ja minimaalista kustannusten jakoa, ja Essential Plan maksaa enintään 20 dollaria kuukaudessa. Ilmoittautuminen on mahdollista ympäri vuoden, ja valtio käyttää miljoonia ohjelmien markkinointiin ja ihmisten auttamiseen rekisteröitymiseen.

Silti Yhdysvaltain väestönlaskentatoimisto arvioi, että 560 000 newyorkilaista, jotka ovat tarpeeksi köyhiä päästäkseen näihin ohjelmiin, ovat edelleen vakuuttamattomia.¹⁴Se on lähes puolet osavaltion kattavuusvajeesta.

Jotkut tuosta ryhmästä eivät ehkä halua ottaa vastaan ​​julkista apua. Toiset eivät ehkä näe tarvetta käydä läpi paperityötä ennen kuin he sairastuvat ja tarvitsevat lääkärin.

Maahanmuuttajat ovat erityisen haastava ryhmä. Jotkut ovat oikeutettuja kattavuuteen, ja sadat tuhannet ovat ilmoittautuneet Medicaidiin tai Essential Planiin. Mutta toiset eivät kelpaa oikeudellisen asemansa vuoksi edes New Yorkin suhteellisen laajojen sääntöjen mukaan. Toiset saattavat haluta jakaa henkilötietoja hallitukselle, koska he pelkäävät kiinnittävänsä huomiota maahanmuuttoviranomaisilta ja joutuvansa karkotukseen.

Toinen maahanmuuttajia koskeva huolenaihe on niin kutsuttu liittovaltion julkismaksusääntö. Trumpin hallinnon suunnittelemien muutosten mukaan laillisilta maahanmuuttajilta, jotka saavat tarveharkittuja julkisia etuja, kuten Medicaidia, voidaan myöhemmin evätä pysyvän asukkaan asema.^viisitoista

Monet saisivat epäilemättä yhden maksajan suojan, mutta osavaltiolla olisi edelleen huomattava määrä vakuuttamatonta väestöä.

Myös odotukset menojen dramaattisesta alenemisesta ovat kyseenalaisia.

Pääasiallinen mahdollisten säästöjen lähde, kuten kannattajat mainitsevat, on paperityön ja hallinnon väheneminen. Argumentti on, että yksi iso valtion ylläpitämä suunnitelma toimisi tehokkaammin kuin kymmenet yksityiset suunnitelmat, joista jokaisella on oma henkilöstö, tilat, yleiskustannukset ja korvausvaatimukset. Johtajien palkkoja olisi vähemmän ja voitonottoa ei olisi. Palveluntarjoajat säästäisivät myös rahaa toimistotyössä, koska he olisivat tekemisissä yhden organisaation kanssa usean sijaan.

Tämän teorian aukko on se, että suuri osa yksityisten suunnitelmien hallintomenoista pitää kustannuksia kurissa – joko torjumalla petoksia, vähentämällä jätettä tai edistämällä ennaltaehkäisyä. Kulutusta jarruttavat myös omavastuut, omavastuut ja rinnakkaisvakuutukset – jotka hyvässä tai pahassa saavat ihmiset miettimään kahdesti ennen kuin hakeutuvat hoitoon ja jotka häviäisivät yhden maksajan takia.

Valtion täytyisi korvata ainakin osa näistä yksityisen sektorin toiminnoista omilla paperityövaatimuksillaan – jos vain varmistaakseen, että potilaita on todella olemassa ja että he todella saavat kyseisen palvelun. Asiantuntijat ovat eri mieltä siitä, mikä olisi optimaalinen hallintomenojen taso, mutta se ei ole nolla.

RANDin arvion mukaan hallinnossa saavutettavat säästöt tasoittaisivat lähes täsmälleen vakuuttamattomien kattamisesta ja kustannusten jaosta luopumisesta aiheutuvat lisäkustannukset – eli yksi maksaja olisi karkeasti pesu.¹⁶

Tämä laskelma perustuu surkeisiin oletuksiin, joista tärkein, että osavaltio hoitaisi tehokkaasti tätä massiivista ja ennennäkemätöntä ohjelmaa ja että liittovaltion Medicaren ja Medicaidin poikkeukset minimoisivat tarvittavat hallinnolliset kustannukset.

Vähemmän ruusuinen näkemys – heijastuu Urban Instituten kaltaisten ryhmien kansallisia yhden maksajan suunnitelmia koskevissa tutkimuksissa¹⁷-Onko se, että kattavuuden laajentaminen ja yksityisen vakuutuksen rajoitusten poistaminen samanaikaisesti johtaisi menojen nousuun, ei laskuun.
Ennennäkemättömät veronkorotukset

Kaikkien arvioiden mukaan New Yorkin terveyslaki alistaisi kaikentuloiset newyorkilaiset ennennäkemättömän verotuksen tasolle.

Osavaltion hallituksen olisi rahoitettava kolme suurta menoa – yksityisten terveyssuunnitelmien korvaaminen, vakuuttamattomien kattaminen ja kustannusten jakamisen poistaminen. Tehokkuussäästöjen huomioimisen jälkeen RAND arvioi, että yhteenlaskettu hintalappu olisi 139 miljardia dollaria vuonna 2022 (jonka se ennusti olevan suunnitelman ensimmäinen toimintavuosi), mikä lisäisi valtion kokonaistuloja 156 prosenttia.¹⁸

Tarvittavien varojen keräämiseksi lainsäädäntö edellyttää kahta uutta veroa, yhden palkanlaskennan ja toisen palkanmaksun ulkopuolisille tuloille, kuten eläkkeille, 401(k) -nostoille ja sijoitustuotoille. Siinä täsmennetään, että molempia maksuja olisi porrastettava asteittain – korkeampiin tuloihin verrattuna – ja että palkkaveron kustannukset olisi jaettava siten, että työnantajat maksavat 80 prosenttia laskusta ja työntekijät 20 prosenttia. Lakiehdotuksessa ei anneta sulkuja ja korkoja, vaan kuvernööriä vaaditaan laatimaan yksityiskohtainen tulosuunnitelma osana ensimmäistä budjettiehdotustaan ​​hyväksymisen jälkeen.

RANDin kehittämän hypoteettisen rakenteen mukaan molempien maksujen verokannat vaihtelevat vuodesta 2022 alkaen hieman yli 6 prosentista pienimmän tuloluokan yli 18 prosenttiin korkeimman tuloluokan osalta, kuten taulukosta 1 (alla) näkyy. Työntekijän osuus palkkaverosta merkitsisi 21 prosentin korotusta pienituloisille työntekijöille ja 41 prosentin marginaalikorotusta yläluokissa.

Työntekijälle, joka ostaa tällä hetkellä perhevakuutusta (kuva 5), ​​käännekohta olisi huomattavasti korkeampi, noin 218 000 dollaria verotettavana tulona.

Vaikutus Medicaren saajiin vaatii erilaista analyysiä useista syistä:

• Medicare-palkkiot ovat yleensä alhaisemmat, koska liittovaltion hallitus tukee ohjelmaa. Tämä pätee erityisesti silloin, kun edunsaajat valitsevat Medicare Advantagen, jota tarjoavat yksityiset vakuutusyhtiöt ja joka sisältää rajoitetut palveluntarjoajaverkostot.
• Tyypillisesti vakuutusmaksuun ei suoriteta työnantajamaksua (paitsi joissakin tapauksissa eläke-etuutena).
• Yksittäisen maksajan mukaan eläkkeellä olevat edunsaajat maksaisivat 100 prosenttia palkan ulkopuolisesta verosta, kun taas 20 prosenttia palkkaverosta.
• Valtion verosääntöjen mukaan eläkeläiset eivät ole velkaa veroja sosiaaliturvaetuuksista ja valtion tukemista eläkkeistä tai ensimmäisistä 20 000 dollarista yksityisistä eläkkeistä tai nostoista 401(k) -tyylisiltä säästötileiltä.

Kuten kuvasta 6 (alla) näkyy, Brooklynissa asuvan edunsaajan palkanmaksun ulkopuolinen vero (RAND:n ennusteen mukaan) ylittäisi tyypillisen Medicare Advantage -suunnitelman palkkiokustannukset noin 26 000 dollarilla verotettavina tuloina.²⁷Vero ylittäisi liittovaltion Medicare Advantagen arvioimat vuotuiset kustannukset (mukaan lukien omat taskukulut) noin 48 000 dollarilla verotettavina tuloina. Se ylittäisi säännöllisen Medicare-turvan (osat B ja D ja kattava lisäsuunnitelma) kokonaisuudessaan noin 62 000 dollarilla verotettavina tuloina.

Ihmisillä, joiden tulot ylittävät nämä erilaiset käännekohdat, olisi taloudellinen kannustin lähteä osavaltiosta – kannustin, joka kasvaa tulojen noustessa, mikä heikentäisi yleistä veropohjaa. Samalla ihmiset, joiden tulot ovat alle käännepisteen, saisivat kannustimen muuttaa osavaltioon, varsinkin jos he tarvitsevat kallista hoitoa, mikä lisäisi terveyskustannuksia.

Tietenkin lainsäätäjät todennäköisesti asettavat yhden maksajan verot eri tasoille kuin RAND ennusti. Itse asiassa Gottfried on sanonut, että hän uskoo, että alhaisemman tulotason asukkaiden pitäisi olla täysin vapautettuja palkkaverosta, mikä lieventäisi kielteisiä vaikutuksia kyseiseen ryhmään. Tämä merkitsisi kuitenkin tulojen lisäämistä keski- ja korkeatuloisilta.

RAND harkitsi vaihtoehtoista skenaariota, jossa ihmiset, joiden tulot ovat alle 27 500 dollaria, vapautettiin yhden maksajan veroista. Se osuus väestöstä, joka maksoi enemmän kattavuudesta, laski 31 prosentista 20 prosenttiin. Menetettyjen tulojen kompensoimiseksi RAND sanoi, että keskituloisten asukkaiden palkkaverokantaa olisi nostettava kuudennella pisteen kymmenesosalla 12,8 prosenttiin, ja korkeatuloisten asukkaiden veroprosentti nousisi vielä 7,3 pistettä 25,6 prosenttiin.²⁸

On syytä huomauttaa, että yhden maksajan verojen pitäisi todennäköisesti kasvaa ajan myötä, koska sairaanhoitokustannukset kasvavat pitkällä aikavälillä nopeammin kuin koko talous. RAND oletti kustannusten kasvun hidastuvan yhden maksajan järjestelmässä, mutta ennusti silti ylimmän palkkaverokannan nousevan vuoden 2022 18,3 prosentista (suunnitelman ensimmäisenä toimintavuotena) 20 prosenttiin vuoteen 2032 mennessä.

TARJOAJAN TURMOIL

Vaikka New Yorkin terveyslaki tarjoaa vain vähän yksityiskohtia siitä, kuinka palveluntarjoajille korvataan, on varmasti merkittäviä häiriöitä.

Palveluntarjoajille maksetaan tällä hetkellä erilaisia ​​hintoja eri terveyssuunnitelmista. Hallituksen tukemat suunnitelmat, kuten Medicaid ja Medicare, maksavat yleensä vähemmän, ja yksityiset terveyssuunnitelmat maksavat yleensä enemmän. Jotkut palveluntarjoajat pystyvät määräämään korkeampia yksityisiä maksuja kuin toiset joko kuluttajakysynnän tai markkinoiden vipuvaikutuksen vuoksi. Jotkut palveluntarjoajat hoitavat myös suurempaa osaa yksityisesti vakuutetuista potilaista kuin toiset, ja pärjäävät sen seurauksena taloudellisesti paremmin.

Luonteeltaan yhden maksajan järjestelmä asettaisi kaikki palveluntarjoajat tasapuolisiin toimintaedellytyksiin – mikä jakaisi tuloja merkittävästi uudelleen ja loisi yhdistelmän voittajia ja häviäjiä. Teollisuus kokisi tämän häiriön, vaikka, kuten RAND ennusti, palveluntarjoajien kokonaisrahoitus säilyisi status quo -tasolla.

Empire Centerin ja Manhattan Instituten tuore analyysi²⁹mittasi vaikutusta palveluntarjoajien ydinryhmään – sairaaloihin – kahdessa skenaariossa: Medicare for All -järjestelmä, jossa sairaaloille maksetaan Medicare-tasolla kaikista potilaista, ja kulutusneutraali järjestelmä, jossa Medicare-maksuja korotetaan kaikkialla yhdistetty sairaalarahoitus nykyisellä tasolla.

voinko ostaa katselukertoja youtubesta

Medicare for All -skenaarion mukaan sairaaloiden yhdistetyt tulot laskisivat noin 17 prosenttia eli 10 miljardia dollaria, ja kolme neljästä laitoksesta menettäisi rahaa.

Kulutusneutraalissa skenaariossa – kun yhteenlasketut tulot pysyisivät muuttumattomina – kaksi kolmesta sairaalasta saisi rahaa. Joka kolmas saisi vähemmän, ja joka yhdeksäs menettäisi 15 prosenttia tai enemmän tuloistaan.

Tällainen muutos voisi tietysti parantaa köyhimpiä asuinalueita palvelevien turvaverkkosairaaloiden taloudellista tilaa ja laatua. Samalla sillä olisi kielteinen vaikutus sairaaloihin, jotka menettäisivät rahaa - luettelo, joka todennäköisesti sisältää monia osavaltion arvostetuimpia laitoksia.

Tällä uudelleenjaolla voidaan olettaa olevan epävakauttava vaikutus paitsi laatuun myös saatavuuteen – sillä taloudellisia tappioita kokevat laitokset joutuvat supistamaan vakuutettujen määrän kasvaessakin. Samanlaisia ​​vaikutuksia nähtäisiin koko toimialalla. Esimerkiksi kysytyimmät, parhaiten palkatut lääkärit joutuisivat mahdollisesti kohtaamaan yhdistelmän alhaisemmat tulot ja jyrkästi korkeammat verot, mikä saattaisi saada heidät lähtemään osavaltiosta.

Vaikka palveluntarjoajien hallinnollinen taakka pienenisi, palveluntarjoajat eivät välttämättä jättäisi syntyviä säästöjä itselleen. RANDin analyysissä oletettiin, että heidän korvausprosentinsa olisi sama kuin dollaripainotettu keskimääräinen maksuprosentti kaikkien maksajien kesken status quon mukaisesti vähennettynä palveluntarjoajan hallintokulujen vähennyksillä (kursivointi lisätty).³⁰

Jos hallinnolliset säästöt jaettaisiin palveluntarjoajien kanssa, New Yorkin terveyslain yleinen hintalappu – ja sen rahoittamiseen tarvittavat veronkorotukset – nousisivat vastaavasti.

Toinen palveluntarjoajille koituva seuraus olisi kysynnän jyrkkä lisääntyminen – kun ylimääräinen miljoona newyorkilaista saa suojan ja monet muut vapautuvat kustannusten jakamisesta ja muista vakuutusrajoituksista, jotka ovat saattaneet estää heitä hakemasta hoitoa aiemmin.

Tämä tulva kiristäisi monien palveluntarjoajien kapasiteettia, erityisesti niiden, jotka myös menettäisivät tuloja.

OIKEUDELLISET ESTEET

New Yorkin terveyslain kaavailema kaiken kattava yhden maksajan suunnitelma olisi ristiriidassa liittovaltion lain kanssa kahdella päätavalla.

Ensinnäkin suunnitelma ei pystynyt täysin ottamaan vastaan ​​Medicaidia, jota osavaltio ja liittovaltion hallitukset rahoittavat yhdessä, tai Medicarea, joka on täysin liittovaltio – ilman liittovaltion hallinnon sääntelypoikkeuksia, suuria muutoksia liittovaltion laissa tai molempia.

On kyseenalaista, että Washington tekisi yhteistyötä ainakin lyhyellä aikavälillä. Trumpin hallinto on tehnyt selväksi, ettei se ole kiinnostunut tukemaan tällaista suunnitelmaa New Yorkissa tai missään muussa osavaltiossa.³¹ja on epätodennäköistä, että kongressi – senaattia hallitsevat republikaanit ja edustajainhuoneesta vastaavat demokraatit – voisi sopia yhdestä maksajasta millään tasolla.

Vaihtoehtoisesti New Yorkin yhden maksajan suunnitelma voisi toimia täydentävänä kattauksena Medicaidille ja Medicarelle – esimerkiksi maksamalla Medicaren osan B vakuutusmaksuja edunsaajien puolesta, tarjoamalla lääketurvan osan D sijasta ja kattamalla mahdolliset omavastuukulut. Tämä on se, mitä New Yorkin terveyslaki tarjoaa, jos liittovaltion poikkeuksia ei ole saatavilla.

Tämä vaikeuttaisi huomattavasti suunnitelman toteuttamista. Esimerkiksi jatkaakseen liittovaltion vastaavien varojen saamista Medicaidille, osavaltion olisi mahdollisesti vuosittain tarkistettava kaikkien osavaltion terveyssuunnitelmaan ilmoittautuneiden tulokelpoisuus määrittääkseen, kuka on oikeutettu liittovaltion Medicaid-rahoitukseen. Ne, jotka kieltäytyivät yhteistyöstä, olisivat kuitenkin New Yorkin asukkaina oikeutettuja täysimääräiseen vakuutusturvaan.

Toinen oikeudellinen este koskee suurempia työnantajia, joilla on itsevakuutettu terveyssuunnitelma, jossa yritys ottaa taloudellisen riskin työntekijöidensä sairauskuluista. Nämä suunnitelmat kattavat 4,5 miljoonaa newyorkilaista eli 56 prosenttia niistä, joilla on työnantajan tukema vakuutus.³²Liittovaltion työntekijöiden eläketuloturvalain (ERISA) mukaan osavaltiot eivät saa puuttua itsevakuutussuunnitelmien toimintaan. Yhden maksajan suunnitelma, joka korvaa ERISA-suojatut suunnitelmat ja kohdistaa niiden toiminnanharjoittajat palkkaveroon, olisi lähes varmasti riitautettu oikeudessa, ja se voitaisiin hyvin peruuttaa tai kumota.

Jos valtio joutuisi laatimaan ERISA-suunnitelmia, se menettäisi suuren osan tuloistaan ​​ja joutuisi lisäämään hallinnollista monimutkaisuutta.

VENYTETTÄVÄ ALBANY

New Yorkin terveyslain mukaan lähes kaikki terveysmenot New Yorkin osavaltiossa – tällä hetkellä noin 290 miljardia dollaria vuodessa³³– tulee valtion budjetin budjettikohtaan.

Kaikkien rahastojen budjetti, mukaan lukien liittovaltion tuki, kasvaisi 170 miljardista dollarista^{3. 4}noin 390 miljardiin dollariin (kuva 7). Ja kolme neljästä näistä dollareista menisi yhteen ohjelmaan - New Yorkin terveyssuunnitelmaan. Pitkäaikaishoidon kattavuuden lisääminen lisäisi näihin kokonaismääriin noin 20 miljardia dollaria.³⁵

Kaikki muut valtion menoprioriteetti - julkiset koulut, joukkoliikenne, tiet ja sillat, puistot, ympäristönsuojelu - jäävät väistämättä taka-alalle.

Osavaltion byrokratia lisäisi uuden terveyssuunnitelman ylläpitäjien armeijan.

Terveydenhuoltoala – joka on jo nyt yksi osavaltion suurimmista lobbaukseen ja kampanjalahjoituksiin kuluttajista – kaataisi todennäköisesti vielä enemmän rahaa Albanyyn, mikä loisi lisäkorruptioriskin tunnetusti huonosti toimivassa Capitol-valtiossa.

Terveyssuunnitelman kustannusten vain 3 prosentin nousu, joka on ollut tyypillistä lääkeinflaatiolle viime vuosina, merkitsisi 9 miljardin dollarin alijäämää, joka suljetaan.

Lainsäätäjät joutuisivat rutiininomaisesti valitsemaan etuuksien leikkaamisen, sairaaloiden ja lääkäreiden maksujen alentamisen tai verojen korottamisen, jotka olisivat jo yli kaksi kertaa korkeammat kuin missä tahansa muussa osavaltiossa.

Absoluuttinen minimi, tämä loisi pohjan vuosittaisten budjettitaisteluille, jotka kerran lamaansivat osavaltion hallituksen kuukausiksi kerrallaan.

PUUTTUVIA OSIA

Vaikka ehdotettu yhden maksajan suunnitelma kaataisi terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän, se jättäisi puutteellisen jakelujärjestelmän suurelta osin koskemattomaksi. Itse asiassa monet nykyiset pyrkimykset pirstoutumiseen ja tuhlaukseen puuttumiseksi oletettavasti pyyhittäisiin pois.

Paremman palveluntarjoajien välisen yhteistyön edistämiseksi – ja perusterveydenhuollon ja ennaltaehkäisyn korostamiseksi – sekä julkisen että yksityisen sektorin terveyssuunnitelmissa on siirrytty kohti arvoperusteista maksua, jossa palveluntarjoajat saavat kiinteän vuosimaksun jokaista vakuutettua kohden sen sijaan, että ne olisivat erikseen. korvataan menettelyistä ja toimistokäynneistä. Jotkut terveyssuunnitelmat edistävät myös ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä – esimerkiksi ilmoittamalla palveluntarjoajille, kun potilaiden on määrä ottaa mammografia- tai influenssarokote.

New Yorkin terveyslaki kumoaisi nämä yksityisen sektorin aloitteet (koska valtiosta riippumattomat terveyssuunnitelmat kiellettäisiin käytännössä) ja jättäisi julkisen sektorin toimet hämärään.

Lainsäädäntö edellyttää, että osavaltion laajuinen suunnitelma lopulta ottaisi käyttöön vaihtoehtoisia maksumenetelmiä, kuten globaaleja tai pääomitettuja maksuja tarjoajille tai terveydenhuoltoorganisaatioille, jotka edistävät laatua, tehokkuutta, investointeja perus- ja ennaltaehkäisevään hoitoon sekä innovaatioita ja integraatiota terveydenhuollon organisoinnissa.

Useimmat tällaiset menetelmät edellyttävät kuitenkin kunkin kuluttajan nimeämistä palveluntarjoajien ryhmään, joiden odotetaan jakavan tietoja ja koordinoivan hoitoa. Monet käyttävät portinvartijoita varmistaakseen, että kuluttajat eivät saa tarpeettomia tai haitallisia testejä, lääkkeitä ja toimenpiteitä.

Aluksi laissa kuitenkin täsmennetään, että terveyssuunnitelmassa palveluntarjoajille maksettaisiin palvelumaksua – järjestelmää, joka palkitsee enemmän määrää kuin laatua. Siinä täsmennetään myös, että menettelyihin ei vaadita ennakkolupaa. Esityksessä, joka oletettavasti kuvastaa sponsorien tarkoitusta, todetaan lisäksi, että hoidolle ei tulisi verkkorajoituksia tai 'portinvartijan' esteitä. On epäselvää, kuinka arvoperusteinen maksu toimisi näillä parametreilla.

Epävarmaksi jää myös Medicaren erilaisten laadunparannusohjelmien kohtalo, jos valtio onnistuu syrjäyttämään Medicaren, kuten sairaaloista, joiden takaisinottoaste on liian suuri. New Yorkin terveyslaki viittaa yleisesti laadun parantamisen tavoitteeseen, mutta se ei sisällä erityisiä toimenpiteitä sitä varten.

KUSTANNUSHALLINNAN HAASTE

Ainoana lääkelaskujen maksajana 20 miljoonan newyorkilaisen puolesta osavaltion hallituksella olisi ainutlaatuinen asema rajoittaa terveydenhuollon kustannusten kasvua hinnoittelukykynsä avulla. Se määrittäisi viime kädessä kaikki palveluntarjoajan maksut ja saisi lisävaikutusta neuvotteluissa reseptilääkkeiden ja muiden lääkintätarvikkeiden valmistajien kanssa.

Samaan aikaan sairaaloilla, lääkäreillä ja muilla palveluntarjoajilla olisi valtuudet neuvotella kollektiivisesti korvausprosentteistaan ​​valtion virkamiesten kanssa, ja näillä ryhmillä on perinteisesti ollut huomattava vaikutusvalta Albanyssa.

On vaikea ennustaa, kuinka nämä ristiriitaiset voimat tasapainoisivat.

RAND ennusti New Yorkin terveyslain mukaisen menojen kasvun hidastuvan hieman ja nousevan 49 prosenttia ensimmäisten 10 vuoden aikana verrattuna 53 prosenttiin status quon aikana.³⁶

Valtion aiempi yritys hintasääntelyyn terveydenhuoltojärjestelmässä nostaa kuitenkin varoituslipuja.

Vuosina 1983–1996 valtio säänteli useimpien yksityisten terveyssuunnitelmien maksamia sairaalamaksuja. Järjestelmä, New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), oli ikuisten taistelujen keskipiste lainsäätäjässä, kun sairaalat lobbasivat saadakseen lisää rahaa ja työnantajat ja vakuutusyhtiöt väistyivät.³⁷

Valtion virkamiehet pitivät itsestäänselvyytenä, että järjestelmä piti kustannuksia kattamassa vuoteen 1994 asti, jolloin tutkimus osoitti, että New Yorkin sairaalakulut henkeä kohden olivat Yhdysvaltojen toiseksi korkeimmat ja nousivat nopeammin kuin kansallinen keskiarvo.³⁸

Pian tämän paljastuksen jälkeen osavaltioiden lainsäätäjät ryhtyivät purkamaan sairaaloiden hintoja vuoden 1996 Health Care Reform Actissa. Sen jälkeen New Yorkin sairaalakulut henkeä kohden – vaikka ne ovat edelleen keskimääräistä korkeammat – ovat lähentyneet kansallista normia.

Yhden maksajan järjestelmä palauttaisi tehokkaasti NYPHRM-tyylisen hinnoittelun, ei vain sairaaloissa, vaan kaikille palveluntarjoajille - mikä voisi helposti palauttaa aiemman kasvumallin.

TYÖT JA TALOUS

New Yorkin terveyslain ennennäkemätön luonne – ja monet puuttuvat yksityiskohdat sen toiminnasta – tekevät taloudellisten vaikutusten ennustamisen vaikeaksi millään varmuudella.

Vaaditut suuret veronkorotukset – ja niiden avaama kaksinumeroinen ero New Yorkin korkeimman marginaalikoron ja muiden osavaltioiden välillä – luovat kuitenkin ilmeisen riskin talouden hidastamisesta ja työpaikkojen luomisen vaimentamisesta.

Vakuutusalalta poistettaisiin varmasti kymmeniä tuhansia työpaikkoja. Tämä todennäköisesti kompensoituisi jossain määrin palkkaamalla terveydenhuollon tarjoajia vastauksena lisääntyneeseen kysyntään.

Muun talouden osalta RAND ennustaa työllisyyden nettolisäyksen noin 2 prosenttia eli noin 160 000 työpaikkaa.³⁹Tämä perustui pitkälti käytettävissä olevien tulojen ennustettuun siirtymiseen korkeatuloisilta kotitalouksilta alhaisempiin kotitalouksiin, jotka tyypillisesti käyttävät suuremman osan käytettävissä olevista tuloistaan ​​kulutustavaroihin ja palveluihin.

RAND kuitenkin tarkensi, että sen työllisyysennusteessa ei otettu huomioon varakkaiden asukkaiden taloudellista vaikutusta osavaltiosta korkeiden verokantojen vuoksi.

Säätiön tasa-arvotutkimuksen pessimistisempi analyysi, jossa ennakoitiin paljon korkeampia kustannuksia ja veroprosentteja, ennusti nettomääräisen 175 000 työpaikan menetyksen.⁴⁰

PÄÄTELMÄ

New Yorkin terveyslaki vastaa usean elimen siirtoa – epätoivoinen askel, joka tulisi ottaa vain, kun vaihtoehtoja ei ole.

Yksittäinen maksaja karsiisi pois nykyisen terveydenhuollon infrastruktuurin tärkeimmät osat – sen järjestelmät hintojen neuvottelemiseen, korvausten maksamiseen, jäsenten rekisteröintiin, vakuutusmaksujen keräämiseen, riitojen ratkaisemiseen, petosten valvontaan, laadun parantamiseen ja muuhun – ja korvaisi ne uusilla ja erilaisilla järjestelmillä. joita ei ole koskaan ennen kokeiltu.

Jos potilas selviää, se olisi ikuisesti riippuvainen osavaltiohallinnon koneistosta, jolla on kokemusta toimintahäiriöistä.

Yksittäinen maksaja ei ole vain riskialtista, vaan myös valtavan kallista, sillä se vaatii valtavia veronkorotuksia ja suuria menoja, jotka väistämättä syrjäyttäisivät osavaltiohallinnon muut prioriteetit. Suurin osa kuluista käytettäisiin vaihtoehtoisen terveyssuunnitelman asettamiseen ihmisille, joilla on jo vakuutus.

New Yorkin vakuuttamaton korko on pudonnut historiallisen alhaiselle tasolle, mikä on tehnyt osavaltion lähes yleisen kattavuuden ulottuvilla. Tämän tavoitteen saavutettavuutta korosti äskettäin pormestari Bill de Blasion suunnitelma taata terveydenhuollon saatavuus kaikille asukkaille.⁴¹New York City Health + Hospitals -järjestelmän jo tarjoamien laajojen palvelujen pohjalta de Blasion suunnitelman on arvioitu maksavan vain 100 miljoonaa dollaria vuodessa.

Sen sijaan, että harkitsisivat radikaalia, kokeellista leikkausta, osavaltioiden lainsäätäjien tulisi keskittyä terveydenhuollon uudistuksiin, jotka ovat mitoitettuja, edullisia ja kohdennettuja apua tarvitseville.